Dos fallecidos en el Hospital de Burgos por un error humano en la preparación de un tratamiento oncológico
La tragedia ha sacudido al Hospital Universitario de Burgos (HUBU) después de que se confirmara que dos pacientes oncológicos mayores de 60 años han fallecido como consecuencia de un error en la preparación de un tratamiento farmacológico. Otros tres pacientes más se han visto afectados por el mismo fallo: uno continúa ingresado en la UCI, otro permanece en planta y el tercero ya ha recibido el alta médica. Todos ellos estaban siendo tratados con el mismo principio activo y, según ha explicado el centro hospitalario, el error consistió en una sobredosificación que multiplicaba por seis la pauta prescrita.
Un fallo humano en la ficha de medicación disparó la dosis
El hospital ha reconocido públicamente que se trató de un error humano en la introducción de datos en el sistema de Farmacia Hospitalaria, en concreto en una ficha de elaboración que afectó al cálculo de la disolución del medicamento. Aunque no se ha señalado directamente a ningún profesional, la gerencia del centro ha asumido la responsabilidad y ha activado una investigación interna desde el momento en que se detectaron los primeros síntomas de toxicidad en los pacientes. Todo ocurrió el pasado 18 de diciembre, cuando los facultativos comenzaron a notar efectos adversos inesperados en varios pacientes oncológicos y decidieron someterlos a una estrecha vigilancia clínica.
Una sobredosis que nadie detectó a tiempo: «multiplicaba por seis la dosis correcta»
Según ha explicado en rueda de prensa el director gerente del HUBU, Carlos Cartón, el fallo se originó por un error en el número de dilución del fármaco en cuestión, lo que provocó que los pacientes recibieran una cantidad mucho mayor de la adecuada. “No se aplicó a todos los pacientes en el mismo día”, aclaró Cartón, lo que permitió identificar el problema de forma progresiva. Aun así, el daño ya estaba hecho: dos personas han muerto y otras tres han resultado afectadas por una negligencia que, a pesar de los protocolos establecidos, no fue detectada antes de la administración.
El hospital defiende su actuación y asegura que ha reforzado los protocolos
Desde el HUBU insisten en que se actuó con transparencia en cuanto se detectó el problema. Se informó a los pacientes afectados y a sus familias, se les ofreció apoyo clínico y jurídico, y se inició una revisión completa de todos los procedimientos relacionados con la preparación de medicamentos. “Se han reforzado los protocolos para evitar que algo así vuelva a suceder”, subrayó Cartón, que también descartó que el error se debiera a la falta de personal o a la introducción de un tratamiento experimental. No obstante, el hospital no ha detallado públicamente quién fue el profesional que cometió el error ni si se trataba de personal en formación.
El Defensor del Paciente exige una investigación judicial
La gravedad del caso ha llevado a la asociación El Defensor del Paciente, presidida por Carmen Flores, a pedir a la Fiscalía de Burgos que actúe de oficio. Según ha señalado la organización, asumir el error no es suficiente. “No se trata solo de decir que ha habido un fallo humano. Hay que saber quién lo cometió, cuándo y cómo”, ha expresado Flores en declaraciones a EFE. Además, ha exigido que se aclare si el profesional estaba capacitado para realizar esa tarea o si se trataba de un ensayo clínico encubierto, y ha insistido en que la Junta de Castilla y León debe solicitar explicaciones detalladas al hospital.
Posibles consecuencias legales: ¿habrá imputaciones por homicidio imprudente?
Aunque por el momento no hay confirmación de acciones judiciales, expertos en derecho penal como Javier Álvarez, catedrático de la Universidad Carlos III de Madrid, advierten de que este tipo de casos suelen derivar en investigaciones penales por delitos de homicidio o lesiones imprudentes. “Lo más importante para prevenir estos hechos es tener protocolos idóneos sobre las actuaciones farmacológicas”, asegura Álvarez. Sin embargo, reconoce que “por muchos protocolos que haya, siempre existe la posibilidad de que alguien cometa un error”. Aun así, el sistema debe centrarse en minimizar los riesgos y garantizar controles que detecten estos fallos antes de que tengan consecuencias irreversibles.
Una tragedia que reabre el debate sobre la seguridad en los hospitales públicos
Lo ocurrido en el Hospital Universitario de Burgos no es solo una tragedia aislada, sino una llamada de atención sobre la fragilidad del sistema sanitario cuando falla un eslabón de la cadena. Un número mal introducido, una dilución incorrecta, un error no detectado a tiempo… y las consecuencias pueden ser fatales. En este caso, lo han sido. Dos personas han perdido la vida a causa de un fallo humano en un entorno donde cada detalle cuenta. El desafío ahora para el HUBU, la Junta de Castilla y León y el sistema en su conjunto es garantizar que esto no vuelva a repetirse. Y para las familias afectadas, solo queda esperar justicia, respuestas y, sobre todo, responsabilidades.